A Real Grandeza processou, somente no mês de abril deste ano, 7.438 pedidos de reembolso, número que representou um gasto de R$ 3,81 milhões. Ao ampliar o período, e considerando os últimos 12 meses, o valor médio por mês pago em processos de reembolso é de R$ 5,36 milhões.
Evolução dos valores pagos nos últimos 12 meses. Fonte: Gerência de Benefícios de Saúde (GBS)
Esse elevado número de pedidos de reembolsos, embora sejam permitidos pelos regulamentos de alguns planos, não é a medida mais adequada de utilização. “Quando o beneficiário renuncia a usar um profissional da rede credenciada, ele está deixando de usufruir de todo um sistema que traz mais segurança na qualidade do trabalho oferecido”, explica Patricia Melo e Souza, diretora de Seguridade da Real Grandeza.
Dentre os fatores destacados pela diretora estão a exigência para credenciamento de, no mínimo, cinco anos de formação, de que o médico faça parte da Sociedade de sua especialidade, que passe por uma avaliação de currículo e análise de outros aspectos importantes. “Também podemos cobrar um atendimento respeitoso e ético, sob o risco de descredenciamento do prestador”, complementa Patricia.
Outro aspecto relevante relacionado ao reembolso é referente ao custo. Sobre isso, cabe ao beneficiário não aceitar propostas como quebra do valor de nota, pois quem perde com isso é ele mesmo. “Quando ocorrem fraudes, o beneficiário está atuando contra o seu próprio bolso, pois, no fim, o gasto se reflete no aumento da mensalidade”, informa.
Quantidade média de pedidos de reembolso e prazo de pagamento
Como já informado acima, no último mês foram pagos mais de 7 mil protocolos. Essa quantidade, mesmo que elevada, está abaixo da média mensal, que é de quase 10 mil protocolos, conforme gráfico a seguir:
No período acima foram processados 119.880 protocolos. Fonte: GBS
Ainda assim, o prazo médio de análise e liberação para pagamento têm sido de cinco dias úteis, fazendo com que 99% dos protocolos sejam processados dentro do prazo estabelecido pela Real Grandeza, que, inclusive, é inferior ao estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – até 15 dias úteis contra 30 dias, contados da data de solicitação.
Mesmo com comprovada eficiência na análise dos processos de reembolso, esse prazo poderia ser ainda melhor se os pedidos fossem enviados completos. Dentre os principais motivos de indeferimento estão ausência de envio de relatórios médicos, reembolso já solicitado e obrigatoriedade de autorização prévia, conforme informado abaixo.
O envio de protocolos errados ou incompletos atrasa o pagamento dos pedidos de reembolso. Fonte: GBS
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(29/05/2023)